 
            | شماره پرونده موقت | شماره پیگیری | ||
| تاریخ و زمان ثبت نام | 1404/08/10 05:30 | تاریخ و زمان صدور گزارش | 1404/08/10 05:30 | 
| نام | نام خانوادگی | تاریخ تولد | |||
| کد ملی | محل صدور | شماره تلفن همراه | 
| نام پدر | میزان تحصیلات | شغل | |||
| نام خانوادگی مادر | میزان تحصیلات | شغل | |||
| شماره موبایل پدر | شماره موبایل مادر | شماره تلفن منزل | |||
| کدپستی | آدرس کامل | ||||
| تعداد سنوات | محل تحصیل | شهر | 
| مدرسه دوره متوسطه اول | معدل هفتم | معدل هشتم | معدل نهم | ||||||||
| مدرسه دوره متوسطه دوم | معدل دهم | معدل یازدهم | معدل دوازدهم | رشته تحصیلی | |||||||